REPORTE DE CASO

Revisado: Marzo de 2022. Publicado: Abril de 2022

Tratamiento full face: envejecimiento facial y técnicas combinadas

Autores: Muñoz L1, Caleiro A2, Laborde López Z3, Tamayo Carbón AM4

[Palabras clave: Full face, terapias combinadas, línea de ligamentos, lifting]

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Autor de correspondencia:

Dra. Loreto Muñoz.
Correo electrónico: lomunoz295@gmail.com

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

RESUMEN

El envejecimiento facial es un proceso que comienza de forma progresiva a los 25–30 años. Durante este existen cambios que se traducen en manifestaciones clínicas como pérdida de luminosidad, pérdida de la elasticidad, aumento de la laxitud, flacidez, presencia de arrugas, atrofia, capilares dilatados y sequedad de la piel. A nivel anatómico también existen cambios estructurales importantes a nivel de huesos, ligamentos faciales, músculos faciales, tejido adiposo facial y la piel en sus diferentes capas. En el siguiente trabajo se seleccionó una paciente con envejecimiento avanzado, para poder realizar un tratamiento full face que es un tratamiento anti-envejecimiento facial integral combinando conocimientos anatómicos y las tecnologías mínimamente invasivas disponibles para lograr los resultados más óptimos de rejuvenecimiento facial.

Objetivo: El objetivo de este caso es atenuar signos de envejecimiento mediante el uso de técnicas combinadas y aplicación de conocimientos anatómicos en medicina estética sobre una paciente de 62 años, además de identificar los posibles efectos secundarios o complicaciones que se presenten.

Método: Paciente de 62 años con grado de fotoenvejecimiento cutáneo avanzado y con múltiples manifestaciones de envejecimiento fisiológico sobre la cual se utilizaron técnicas combinadas de full face: neuromoduladoras, bioestimuladoras, rellenos dérmicos e hilos redensificadores de la piel.

Resultados: Se definió un protocolo de tratamiento en 7 sesiones (1. Bioestimulación con peeling 2. Bioestimulación con plasma rico en plaquetas 3. Relleno de ácido hialurónico en región temporal y cigomática 4. Toxina botulínica en tercio superior 5. Relleno con ácido hialurónico en región perioral y región geniana, reborde mandibular posterior y ángulo mandibular 6. Hilos polidioxanona 7. Fotografías finales). Describiendo detalladamente en cada sesión el abordaje, cantidades, tipo de producto, técnicas utilizadas, efectos secundarios y finalmente los resultados de cada una de ellas.

Conclusiones: Se realiza la evaluación final de los resultados obtenidos con 6 sesiones de tratamiento de full face, integrando los efectos conseguidos en cada una de ellas y relacionándolos con evidencia científica, principalmente con el concepto de “línea de los ligamentos” descrito recientemente en la literatura. A partir de los resultados obtenidos se concluye que el uso y combinación de técnicas no es una ciencia exacta, sin embargo lo que si es certero, es que todo procedimiento debe garantizar la seguridad del paciente y a la obtención de resultados naturales y duraderos, para lo cual el conocimiento de la anatomía relacionado con la edad es de vital importancia para la buena praxis de un médico estético.

 

1. Centro de Salud Familiar Constitución, Chile.
2. Escuela Internacional de Medicina Estetica y Cirugía (EIMEC). Clínica Endul. Porto, Portugal.
3. Escuela Internacional de Medicina Estética y Cirugía (EIMEC) & Mediczen Global. Barcelona, España.
4. Hospital Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” – Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología, La Habana, Cuba.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento facial es un proceso que comienza de forma progresiva a los 25 – 30 años1, se visibiliza cuando la capacidad de reparación de las células es menor que los daños que estas células sufren por el paso del tiempo2.
Durante el envejecimiento la piel experimenta cambios estructurales a nivel dérmico y epidérmico.  A nivel epidérmico se produce un adelgazamiento generalizado de la epidermis de un 10-50% entre los 30 y los 80 años de edad3, con una disminución del número de células madre, descenso de la actividad mitótica de queratinocitos y disminución del número de melanocitos y células de Langerhans3. A nivel dérmico existe una disminución de células de la dermis como mastocitos y fibroblastos, por ende una disminución del colágeno, elastina y del ácido hialurónico presente en la piel4.
Estos cambios se traducen en manifestaciones clínicas como pérdida de luminosidad, pérdida de la elasticidad, aumento de la laxitud, flacidez, presencia de arrugas, atrofia, capilares dilatados y sequedad de la piel5,6.
A nivel anatómico se puede decir que el envejecimiento facial es “el resultado de la interacción de los cambios que ocurren en el esqueleto facial, los ligamentos faciales, los músculos faciales, el tejido adiposo facial y la piel”7.
Con respecto al esqueleto facial, durante el proceso de envejecimiento existen múltiples cambios y los más importantes los encontramos a 3 niveles: a nivel de la órbita con un aumento de su diámetro debido a la reabsorción ósea del reborde orbitario en su porción supero-medial e ínfero lateral, a nivel de la fosa piriforme con un aumento de su diámetro debido a la reabsorción ósea a nivel de la espina nasal anterior y reabsorción ósea en la mandíbula a nivel de premolares7,8,9, esto ocasiona una pérdida de soporte de los tejidos blandos con su consecuente descenso o caída10.
Los ligamentos de retención del rostro, se originan en el periostio y atraviesan perpendicularmente las capas faciales para insertarse en la dermis11, actúan como puntos de anclaje, reteniendo y estabilizando la piel y los tejidos blandos faciales en su posición anatómica normal, resistiendo al cambio gravitacional producido por el paso del tiempo. Con el envejecimiento estos ligamentos sufren una fatiga, aumentan su laxitud y pierden su fuerza, haciendo que los tejidos desciendan y se manifiesten en cambios que incluyen ptosis de la ceja debido al aumento de laxitud del septum temporal superior e inferior, aumento de la flacidez de la piel a nivel de bolsas grasas palpebrales y pronunciación del surco lagrimal debido a un aumento de laxitud del ligamento retensorio del músculo orbicular, un descenso y adelantamiento de los tejidos blandos del tercio medio con formación del surco nasogeniano por un aumento de laxitud del ligamento cigomático-cutáneo, y la aparición del jowl, que es un desplazamiento graso que provoca un descolgamiento de la piel a nivel de premolares en el reborde mandibular provocado por el aumento de laxitud del ligamento mandibular7,11,12.
En el envejecimiento muscular se observa una atrofia y pérdida de funcionalidad13, existe un endurecimiento general de los músculos de la cara, que dan como resultado pliegues y arrugas estáticas en la piel7 y además una limitación de la expresión facial, donde estudios recientes sugieren que es más difícil identificar una expresión emocional en un rostro mayor que en uno joven14.
El tejido adiposo facial se dispone como compartimientos grasos superficiales y compartimientos grasos profundos15,16. La grasa facial de estos compartimientos proveen de volumen y estabilidad al rostro contribuyendo así a una apariencia más joven17. Numerosos autores reportan que con el envejecimiento los compartimientos grasos superficiales se separan, descienden e hipertrofian, mientras que los compartimientos grasos profundos se atrofian, esta pérdida de volumen ocasiona cambios importantes en la topografía de la cara17,18,19.
La estructura facial esta compuesta por 5 capas: piel, tejido subcutáneo o grasa superficial, sistema musculoaponeurótico (SMAS), grasa profunda y periostio17. Las 5 capas son atravesadas por un sistema de ligamentos de retención que anclan la piel al hueso para combatir los efectos de la gravedad. Entender el comportamiento, la interacción y los cambios que ocurren en estas 5 capas durante el proceso de envejecimiento se ha vuelto una interrogante para numerosos investigadores a nivel mundial.
“Aunque los efectos del envejecimiento son normales, omnipresentes y aceptables para muchas personas, otros encuentran que esos cambios son una fuente de decepción”1, razón por la cual surge la Medicina Estética, que es la especialidad médica que se ocupa de la prevenir, mejorar y corregir las alteraciones producidas por el envejecimiento haciendo uso de las nuevas tecnologías poco invasoras.
Estos tratamientos no quirúrgicos mínimamente invasivos están orientados a prevenir la pérdida de colágeno, elastina y ácido hialurónico, estimular la función fibroblástica, reponer los volúmenes perdidos y reposicionar y elevar tejidos a su posición anatómica normal20,21,22.
El tratamiento full face es un tratamiento anti- envejecimiento facial integral y corresponde a la combinación de las diferentes técnicas y tecnologías disponibles en medicina estética para la obtención de mejores resultados, más satisfactorios, seguros y sorprendentes.
Estudios han reportado que existe un alto nivel de eficacia y satisfacción del paciente al combinar terapias23, además para restaurar la armonía y el equilibrio del rostro sin una intervención quirúrgica es necesario realizar un enfoque que incorpore múltiples tratamientos que ejerzan efectos complementarios sobre otros cuando se usen en combinación24.
Los tratamientos utilizados en este estudio corresponden a tratamientos de bioestimulación con peeling, mesoterapia con plasma rico en plaquetas (PRP), rellenos de ácido hialurónico, toxina botulínica tipo A e hilos polidioxanona (PDO).

OBJETIVO GENERAL

1. Atenuar signos de envejecimiento mediante el uso de técnicas combinadas y aplicación de conocimientos anatómicos en Medicina Estética sobre una paciente de 62 años.
2. Identificar los efectos secundarios o complicaciones que se presenten.

MATERIALES Y MÉTODOS

El desarrollo de este caso se llevó a cabo en BCN Clinic, bajo la tutela de la Escuela Internacional de Medicina Estética y Cirugía (EIMEC) en Barcelona – España.

PRESENTACIÓN DE CASO

El criterio empleado para la selección del sujeto fue encontrar un paciente que presentara un grado de fotoenvejecimiento avanzado en conjunto con la presencia de múltiples manifestaciones de envejecimiento fisiológico para realizar un tratamiento de full face con el uso de técnicas combinadas mínimamente invasivas para lograr óptimos resultados.
Se firmó una extensa documentación que incluyó un documento de protección de datos que autorizara realizar el registro fotográfico del proceso, la entrega de información documentada de los tratamientos a realizar, un consentimiento informado para cada uno de ellos y finalmente un presupuesto.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente sexo femenino 62 años de edad, sin antecedentes médicos, ex fumadora, tratamientos estéticos previos de blefaroplastía en 2 ocasiones (1999 -2020), mesoterapia con ácido hialurónico no reticulado en mejillas y región periocular. Su motivo de consulta: “quiero verme más joven”, haciendo énfasis en que deseaba rejuvenecer región perioral.
Una anamnesis detallada es esencial para el correcto cumplimiento de la práctica clínica, ya que es durante su desarrollo se deben descartar contraindicaciones para los tratamientos, indagar sobre antecedentes familiares y personales, hábitos tóxicos, medicamentos, alergias, tratamientos estéticos previos y complicaciones durante los tratamientos que se realizó con anterioridad, para así prevenir resultados desfavorables.
Debe existir claridad desde el inicio respecto a las expectativas y resultados del tratamiento planteado, enfatizando en que el proceso de envejecimiento es irreversible, que los resultados no son comparables con los resultados de tratamientos quirúrgicos y que los tratamientos combinados de full face en Medicina Estética necesitan de mantenimiento y no son definitivos en el tiempo sino que son orientados a la mejora, la corrección y la prevención.

EXAMEN FÍSICO

Morfología facial ovalada25y biotipo dolicofacial26 (figura 1), con predominio del alto por sobre el ancho de la cara.

EIMEC SCIENTIFIC

Fig. 1: Esquematización de morfología facial y biotipo.

Con signos de envejecimiento cutáneo5 como arrugas estáticas, dinámicas y gravitacionales, pliegues, manchas, pérdida de luminosidad, flacidez, poros dilatados y queratosis.
Según la escala de valoración de envejecimiento según Richard Glogau27, presenta un envejecimiento tipo IV, ya que es una paciente mayor de 60 años, con fotoenvejecimiento severo, presencia de arrugas estáticas, queratosis actínica, piel muy arrugada y generalizada en cara, cuello y escote28.
También presenta un grado de fotoenvejecimiento tipo III según escala de Fitzpatrick, representado por la característica principal que a veces se quema y generalmente se broncea29.
En el análisis de las asimetrías, encontramos una ptosis del párpado superior del ojo izquierdo más acentuada que al lado derecho en conjunto con el descenso de la cola de la ceja de este lado (figura 2A).

Fig. 2A Asimetría ptosis de párpado superior y caída de ceja de lado izquierdo. Fig. 2B Evaluación quintos faciales. Fig. 2C Evaluación tercios faciales.

Se realizó un análisis de los quintos faciales30 (figura 2B), dónde se observó que los quintos laterales se encuentran disminuidos en relación a los quintos centrales.
Luego se realizó una evaluación de los tercios faciales30 (figura 2C), para valorar de forma más detallada el grado de daño e inesteticismo facial por tercios.
En el tercio superior (figura 3A) presenta arrugas estáticas a nivel de la frente provocadas por la fatiga de las estructuras que constituyen la piel y por la repetición de movimientos que después de un tiempo aparecen en la ausencia de ellos, en este caso particular, por la contracción del músculo occipitofrontal en su vientre frontal. Al gesticular, se observan arrugas dinámicas en el entrecejo por acción del músculo corrugador del supracilio y prócer y arrugas estáticas en reposo asociadas a este mismo grupo de músculos. En la región temporal se observa una pérdida de volumen o hundimiento en relación a la fosa temporal debido al desplazamiento, descenso y atrofia del compartimiento graso superficial temporolateral. Al palpar las cejas en relación al reborde orbitario superior podemos observar que se encuentran en una posición más baja que lo normal, lo que se puede explicar debido a la pérdida ósea que presenta la órbita en su porción superomedial a nivel del reborde, lo que se traduce en un aumento del tamaño de la orbita con la consecuente pérdida de soporte para los tejidos blandos que se encuentran sobre ella.7,9,17
En el tercio medio (figura 3B) presenta ptosis de la ceja y del párpado superior del lado izquierdo, debido a una combinación de factores como la gravedad, la atrofia grasa, la reabsorción ósea del reborde orbitario y la laxitud de la fascia en la zona lateral. Se observa también una ligera pronunciación del surco nasoyugal. También presencia de arrugas estáticas o “patas de gallo” que se originan por la contracción reiterada del músculo orbicular y por la pérdida de elasticidad cutánea de la piel en esta zona, lo que hace que éstas arrugas permanezcan incluso en estado de reposo. También presenta una reducción de la proyección anterior del pómulo hacia lateral debido al descenso y desplazamiento por descolgamiento de las estructuras blandas de la cara y de los compartimentos grasos malares profundos y por la atrofia grasa del SOOF lateral. Y finalmente, un aumento del ancho de la base nasal por la reabsorción ósea que ocurre a nivel de la espina nasal anterior, lo que ocasiona el aumento de la fosa piriforme y el descenso de la punta nasal con aumento del ancho de su base.7,9,11,17
En el tercio Inferior (figura 3C) presenta un tercio inferior aumentado en relación a los tercios medio y superior. Este aumento se relaciona con la presencia de arrugas gravitacionales provocadas por la fuerza de gravedad, flacidez de los tejidos, pérdida de piezas dentarias y la retracción ósea a nivel de la espina nasal anterior, lo que se traduce en una pérdida de soporte con el descenso de tejidos blandos, aumento de la distancia entre la base de la nariz y el labio superior, un aplanamiento y alargamiento del filtrum y en consecuencia, el aumento de la longitud del tercio inferior con respecto a los otros dos tercios.7,8,9
Presenta pliegues como el surco nasogeniano, provocado por el descenso de los compartimientos grasos profundos medial y lateral.17,19

Fig. 3A Tercio superior. Fig. 3B Tercio medio. Fig. 3C Tercio inferior.

Con respecto al análisis de la zona perioral, presenta atrofia del bermellón de los labios con eversión de la comisura oral, arrugas estáticas finas periorales o “código de barras” debido a la acción repetida del músculo orbicular de los labios. También se observa la presencia marcada del jowl, que se origina por una combinación entre la acción del músculo depresor del ángulo oral (DAO), el aumento de laxitud del ligamento mandibular y el descenso de compartimientos grasos superficiales y profundos, que en conjunto colaboran además con la pérdida del contorno mandibular.8,11,12.
Al realizar el análisis exclusivo del tercio inferior se observa que la proporción 1/3 – 2/3 se mantiene (figura 4A).
En el análisis de perfil, tanto el labio superior como el labio inferior se encuentran en contacto con la línea del Plano Estético de Ricketts31 (figura 4B), de modo que la posición de estos se encuentran a una distancia menor que la ideal establecida con respecto a esta línea, que corresponden a 4 mm para el labio superior y a 2 mm para el labio inferior en normalidad31. En este caso particular como se encuentra directamente en contacto, se concluye que la distancia se encuentra disminuida producto una suma de factores donde destacan el desplazamiento anterior y descenso de los tejidos blandos producto de la gravedad, la pérdida ósea y la actividad muscular7.
Por último, mencionar la laxitud presente en el cuello, con una flacidez marcada y presencia de papada.

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Fig. 4A Proporción 1/3 – 2/3 se mantiene. Fig. 4B Análisis de plano estético de Ricketts.

FIGURA 4 EIMEC SCIENTIFIC JULIETA ZARATE

Fig. 5 Triángulo de la juventud y paso del tiempo.

Para finalizar el diagnóstico, se solicitó a la paciente una foto de su juventud, para poder demostrar de manera gráfica que el “Triángulo de la Juventud” (Figura 5) ha ido cambiando desde un triángulo de base superior, a uno de base inferior por todos los motivos anatómicos involucrados en el envejecimiento que se explicaron detalladamente en el diagnóstico, de esta manera todos los procedimientos que se propusieron, fueron orientados para revertir la forma de un triángulo de base inferior a uno de base superior.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Se explicaron las técnicas y la planificación temporal de las sesiones para obtener los resultados deseados, siendo claros en las limitaciones donde la primera fue el tiempo, ya que sólo se disponía del 18 al 29 de octubre para realizar procedimientos.
Se destacó la necesidad a futuro de retoques, de continuidad y mantenimiento de los tratamientos, de respetar los tiempos de recuperación y de los cuidados post – tratamientos.
Así se definió el siguiente protocolo de tratamiento en 7 sesiones (figura 6):

FIGURA 4 EIMEC SCIENTIFIC JULIETA ZARATE

Fig. 6 Protocolo de tratamiento.

1ª sesión: Bioestimulación – peeling muy superficial con ácido mandélico32,33

En la primera sesión, se realizó un registro fotográfico pre – tratamiento (frontal, perfil 90º y oblicuo 45º) (figura 7).

Fig. 7 Registro fotográfico pre-tratamiento 1ª sesión.

Se utilizó un peeling químico de tipo muy superficial de ácido mandélico al 60% tamponado. Primero se aplicó la solución pre – peeling que elimina las células muertas superficiales, las impurezas y el exceso de lípidos superficiales disminuyendo el pH del estrato córneo, lo que hace que la piel sea más receptiva a la penetración de sustancias activas contenidas en los siguientes pasos, luego se aplicó el peeling con guantes y con los dedos directamente sobre la piel comenzando por la frente, mejillas mentón, zona peribucal y nariz durante 3 minutos, realizando fricción para lograr una correcta penetración y absorción del producto además de una distribución uniforme, rápida y homogénea. Este peeling actúa aumentando el rejuvenecimiento celular y tiene una acción blanqueadora e iluminadora. Luego se aplicó el gel reparador que contiene factores de crecimiento y péptidos biomiméticos que son capaces de reactivar la regeneración celular y estimular la síntesis de colágeno, y el serum, para neutralizar la acción del agente químico y regular el Ph de la piel proporcionando una sensación calmante de frescor y reparación.

2ª sesión: Bioestimulación – mesoterapia de plasma rico en plaquetas (PRP)34,35

Se realizó la extracción de 20 ml de sangre, previamente se agregó 0.05 ml de heparina sódica para lograr la separación de la sangre en elementos figurados y plasma, luego se realizó la centrifugación de la sangre a 1900 rpm por 10 minutos para conseguir el plasma autólogo.
A continuación, se realizó la inyección del plasma con combinación de técnicas de mesoterapia facial con aguja de 30Gx13mm y jeringa de 1 ml. Se comenzó con la técnica de mesopuntura revitalizante 0.5 ml por punto, utilizando puntos específicos que corresponden a puntos acupunturales 7E, 5E, 19ID, 1VB, 23TR (Figura 8A)36 donde la infiltración de los productos en estos puntos difunde más que en otros escogidos de forma aleatoria. Denominando homeosiniatría a la inyección intradérmica en forma de pápulas de 0.3 a 0.5 ml de plasma en estos puntos acupunturales de forma bilateral, para favorecer catalíticamente el metabolismo celular, activar la micro-circulación y estimular el trofismo cutáneo36. “Con la Homeosiniatría se obtiene un doble efecto terapéutico: el estímulo sobre el punto de acupuntura y el efecto terapéutico del medicamento”36. Luego se utilizó combinación de técnicas: nappage, pápula Intradérmica y retroinyección37 (figura 8B) en rostro, cuello y escote, haciendo énfasis en las zonas mas deterioradas y de mayor preocupación de la paciente como la región perioral. La técnica de nappage o punteado superficial corresponde a múltiples inyecciones intradérmicas realizadas a una profundidad menor a 2 mm con puntos muy cercanos entre sí, para lograr una mayor estimulación de la zona tratada, esta técnica se utilizó en las zonas más dañadas como lo fueron la región perioral y la zona geniana. La técnica de pápula intradérmica, corresponde a múltiples inyecciones a 1 cm de distancia entre si, dejando un depósito o una mayor cantidad de producto en forma de pápula a 2-3 mm de profundidad lo que a la larga generará un efecto más prolongado. Y finalmente se utilizó técnica de retroinyección, a menos de 4 mm de profundidad, justo por debajo de la arruga o surco administrando el plasma longitudinalmente en la zona de la fractura cutánea para atenuarla, principalmente a nivel de código de barras y arrugas de entrecejo37

Fig. 8A Puntos de mesopuntura facial. Fig. 8B Técnicas combinadas de PRP.

3ª sesión: Relleno con ácido hialurónico – región temporal y región cigomática38.

Se realizó el marcaje e identificación de los reparos anatómicos de importancia para la aplicación de la técnica de inyección (figura 9), tanto de ligamentos y elementos vasculares como venas y arterias11,39, con fines pedagógico-didácticos para identificar zonas de riesgo y así evitar posibles complicaciones.

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Fig. 9 Marcaje e identificación de reparos anatómicos.

Análisis región temporal

Al realizar un análisis de las estructuras en reposo, se observa una disminución de volumen o hundimiento de la fosa temporal, lo que se corresponde con el desplazamiento, descenso y atrofia del compartimiento graso temporolatera17. En este caso basta con un análisis en reposo de las estructuras, ya que no existe un dinamismo muscular asociado de la región temporal – lateral durante la mímica facial.

Análisis región cigomática

Al realizar un análisis en reposo se observa una pérdida de volumen en la zona lateral de pómulos, ubicada en relación a la parte más alta del arco cigomático, lo que se corresponde con la atrofia del compartimiento graso SOOF lateral.
Debido al amplio dinamismo muscular que ocurre en el tercio medio durante la gesticulación, se identifica un ascenso y descenso de tejidos blandos al sonreir y al hablar (figura 10) que corresponde al ascenso de la grasa malar tanto del panículo graso profundo medial como lateral19. Se marcó esta zona de mayor volumen para no tocarla y no generar sobrecorreciones que provocaran volúmenes excesivos con resultados poco estéticos y no naturales.

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Fig. 10 Ascenso de grasa malar durante mímica facial.

Luego del análisis en reposo y movimiento tanto de la región temporal como cigomática se decidió realizar un patrón de inyección con un punto de ingreso en el pómulo en relación a la parte más alta y lateral del arco cigomático, se eligió este punto, porque es aquí dónde se encuentra la mayor pérdida de volumen, además es un punto seguro donde no existen vasos de importancia para posibles complicaciones y también porque desde este punto se puede abordar con cánula tanto a la región temporal como la región cigomática sin tener la necesidad de realizar otro sitio de punción, disminuyendo así el riesgo de hematomas.
Luego se seleccionó el material de relleno, que correspondió a un ácido hialurónico de baja viscoelasticidad, baja densidad y baja reticulación, lo que permitirá al volumen generado una mayor adaptabilidad acompañando la dinámica muscular de forma natural.
Se utilizó la combinación de 2 técnicas de inyección de ácido hialurónico para tratar ambas regiones: de bolus o depósito que consiste en la inyección localizada de una determinada cantidad de relleno y la técnica de abanico con retrotrazantes, conocida también como radial fanning38, donde se realiza la inyección de ácido en forma de líneas retrotrazantes conocida también como técnica tunelización, y antes que la aguja se retire por completo, se vuelve a insertar un patrón radial y se deposita otra línea lo largo del nuevo eje. Esto repite según sea necesario hasta que se logre el efecto deseado y es una técnica muy utilizada para aumentar el volumen en la región malar38.

Relleno de ácido hialurónico en región temporal (figura 11A)

Primero se realizó el marcaje del patrón de inyección, luego una punción con aguja de 23G en el pómulo en relación a la parte más alta y lateral del arco cigomático para el ingreso de la cánula de 25G x 38mm y 2 técnicas de relleno: de bolus o depósito (en rojo) con 0.1 ml en un plano supraperióstico, para proyectar y elevar la pérdida de volumen en este punto y 4 vectores con técnica de abanico y líneas retrotrazantes (en verde) de 0,1 ml cada una en un plano entre fascias (fascia superficial y fascia profunda) en relación a la pérdida de volumen o hundimiento en la fosa temporal para evitar complicaciones en esta zona en relación a la ubicación de la arteria temporal superficial que se encuentra en relación a la fascia temporal superficial. Se utilizó 0.5 ml por lado y en total 1 ml. De esta forma se logró una tracción lateral y superior de los tejidos, generando un efecto “lifting” con soporte superior.

Relleno de ácido hialurónico en región cigomática (figura 11B)

Utilizando el mismo punto de ingreso de la cánula, se definió el patrón de inyección para la región cigomática combinando técnicas de abanico con líneas retrotrazantes y depósito en los lugares de mayor pérdida de volumen, valorando en cada momento, la necesidad de volúmenes y la simetría en el proceso. De esta forma, representadas en azul 4 líneas retrotrazantes de 0.05 ml de ácido hialurónico cada una, al final de ellas pequeños depósitos, en azul aquellos que correspondieron a 0.05 ml y en verde aquellos que correspondieron a 0.1 ml para poder otorgar mayor proyección al pómulo en esta zona, cuidando en todo momento de no tocar la grasa malar (figura 11C) identificada previamente en el análisis del dinamismo facial, logrando así contribuir a la tracción lateral de los tejidos con soporte superior. Se utilizaron 0.5 ml de ácido hialurónico de baja viscoelasticidad por lado, con un total de 1 ml para la región cigomática en un plano de dermis profunda. Se utilizó 2 ml de ácido hialurónico en total, 1 ml en la región temporal y 1 ml en la región cigomática para lograr la tracción lateral de tejidos con soporte superior.

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Fig. 11A Patrón de inyección de ácido hialurónico en región temporal. Fig. 11B Patrón de inyección de ácido hialurónico en región cigomática. Fig. 11C Marcaje de vectores y dedo de seguridad en relación a grasa malar.

4ª sesión: Toxina botulínica tipo A en tercio superior40,41

Previo a la aplicación de la toxina, fue necesario realizar un registro fotográfico de la interacción de los músculos occipitofrontal en su vientre frontal, músculos corrugadores, procerus y músculo orbicular de los ojos, en distintos estados emocionales como preocupación, enfado, sorpresa y alegría, para realizar una valoración clínica de la mímica de la paciente y evaluar el patrón muscular que presentaba (hipercinético, cinético, hipertónico) determinando así, la proporción de la dilución de toxina y la cantidad de unidades necesarias para conseguir la relajación muscular.
Una vez realizada la valoración clínica de los movimientos musculares, se realizó un marcaje de los puntos a tratar en aquellos puntos donde existía mayor fuerza y potencia de contracción muscular, determinando así el patrón de inyección (figura 12).
Se utilizó toxina botulínica tipo A 50 unidades reconstituidas en 1.5 ml de solución salina al 0.9%, inyectada con aguja de 30G x 12 mm, en un plano intramuscular, utilizando 30,07 unidades en total (8.35u=frontal, 6.68u=corrugador, 1.67u=procerus, 13.37u=orbicular de los ojos).
En el esquema representados en rojo los puntos donde se inyectó 0.05 ml de la dilución de toxina y las líneas en verde los puntos donde se inyectó 0.02ml de dilución de toxina.

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Fig. 12 Patrón de inyección toxina botulínica.

5ª sesión: Relleno con ácido hialurónico – región perioral, región geniana, reborde mandibular posterior y ángulo mandibular.

Relleno de ácido hialurónico región geniana, reborde mandibular posterior y ángulo mandibular.
Debido a que la región mandibular posterior es una región que se mantiene fija durante la mímica facial, se procedió a identificar las zonas de mayor pérdida de volumen y flacidez para definir el patrón de inyección y posteriormente realizar el marcaje (figura 13A). La zona de mayor pérdida de volumen se encontró en relación al ángulo mandibular y una gran flacidez en relación al reborde mandibular posterior, por lo que se determinó abordar desde un punto ubicado a 1 centímetro posterior al borde anterior del músculo masétero sobre el reborde mandibular representado en color rojo en el esquema, para evitar complicaciones relacionadas con la ubicación de la arteria facial39. Desde este punto se trazaron 4 vectores representados por las líneas de color verde, que correspondieron a líneas retrotrazantes que se abordaron con cánula de 25Gx38mm con 0.1 ml de ácido hialurónico cada una en un plano de dermis profunda, y finalmente 0.1 ml con técnica de bolo o depósito en relación al ángulo mandibular en un plano profundo supraperióstico, representado por el punto de color verde. Se utilizó un ácido hialurónico de baja viscoelasticidad, utilizando 0.5 ml por lado y un total de 1 ml para lograr de esta forma una tracción lateral de los tejidos, esta vez con un soporte inferior.

Relleno de ácido hialurónico en región perioral.
En el caso de la región perioral, se seleccionó un ácido hialurónico que le permitiera al volumen generado una mayor adaptabilidad y acompañar a la dinámica muscular de forma natural, por esto, se eligió un ácido de baja viscoelastidad y se utilizó un total de 2 ml de ácido hialurónico, creando un patrón de inyección (Figura 13B) en el que se combinaron técnicas para atenuar e hidratar arrugas finas y devolver volumen en relación a labios, comisuras y pliegues de la región perioral. En esta región no se estandarizaron volúmenes de ácido por área, debido a que se evaluó en todo momento cual era la cantidad que se requería para lograr el efecto deseado.
Las técnicas utilizadas fueron: De abanico con líneas retrotrazantes para abordar código de barras y zona premandibular, realizando punción de entrada para la cánula a 1 cm de la comisura con una aguja de 23G y luego utilizando una cánula de 25x38mm, en un plano de dermis superficial, debridando adherencias y fibrosis en relación a esta zona con el paso de la cánula. De depósito para la comisura oral y para pliegue pre mandibular o línea de marioneta con aguja de 30Gx13mm, en un plano de dermis superficial. teniendo en cuenta el recorrido de la arteria facial en este punto39 para devolver el volumen perdido. De blanchig para arrugas finas periorales con aguja de 30Gx13mm en un plano muy superficial, para rellenar e hidratar arrugas finas. De perfilado labial con líneas retrotrazantes a nivel del contorno labial con aguja de 30Gx13mm, en un plano de inyección submucoso, siempre cuidando de no ir a una profundidad mayor a 3 mm para evitar la arteria labial para marcar forma e hidratar bermellón labial.

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Fig. 13A Patrón de inyección con ácido hialurónico en región geniana, reborde mandibular posterior y ángulo mandibular. Fig. 13B Patrón de inyección de ácido hialurónico en región perioral.

6ª sesión: Hilos PDO42,43

Se valoró la piel y luego se definió el patrón de inserción de los hilos (Figura 14). Se utilizaron hilos de polidioxanona de 3 tipos: monofilamentos, espiculados y screw.
Se combinaron técnicas: Monofilamentos (30Gx25mm) con técnica de mallado en mejillas 15 por lado, para darle sostén y firmeza a la piel con la estimulación de la formación de colágeno en la zona. Espiculados (21Gx60mm) en relación a reborde mandibular con un mismo punto de inserción y 2 vectores, 2 por lado, realizando punción de entrada para la cánula portadora de los hilos con una aguja de 18G con punto de anestesia con lidocaína al 2%, para lograr tunelización previa y dirigir el trayecto del hilo y así lograr el efecto tensor deseado y un mayor estiramiento de la piel con una mejor definición de la mandíbula. Y screw (29Gx40mm) en escote 10 en total con técnica lineal, para actuar sobre las arrugas finas a este nivel, ya que al tener una forma de espiral presenta un mayor volumen interno, lo que permitirá lograr un levantamiento de la piel de la zona con una mayor producción de colágeno.

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Fig. 14 Patrón de inserción hilos PDO.

EFECTOS SECUNDARIOS

Como efectos secundarios en la 2ª y 3ª sesión se observaron signos de inflamación como rojeces, eritema, edema, sensación de ardor y picor y presencia aislada de algunos hematomas, sin embargo nada fuera de lo esperado.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En la imagen de resultados finales (Figura 15), se puede apreciar una vista general de los cambios logrados en una paciente de sexo femenino de 62 años de edad, en un periodo de 2 semanas utilizando técnicas combinadas de tratamientos mínimamente invasivos de estética facial, aprendidos en el curso de Experto en Medicina Estética Facial Integrativa de EIMEC y realizados del 18 al 29 de Octubre del año 2021 en Barcelona – España.

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Fig. 15 Fotografías finales.

En la primera línea, se observa una secuencia de imágenes que corresponde al registro pre fotográfico del día en que la paciente llegó a la consulta y en la segunda línea se observa a la paciente 1 semana después de haber finalizado la última de 6 sesiones de tratamiento full face a la cual fue sometida durante 2 semanas.
Es importante señalar que los resultados de algunos tratamientos son progresivos y alcanzan su punto máximo al mes de la última sesión.
Como resultado general se observa una mejoría de los signos de envejecimiento cutáneo presentes en la paciente, como por ejemplo, un aumento de la luminosidad de la piel, una uniformidad del tono y una piel visiblemente más hidratada y menos flácida, esto principalmente gracias a los tratamientos de bioestimulación que se realizaron tanto en la 1ª sesión de bioestimulación con peeling con ácido mandélico y la 2ª sesión de bioestimulación con PRP. El objetivo de la bioestimulación es estimular la función fibroblástica y con ello estimular la síntesis de colágeno y elastina, promoviendo la regeneración celular y obteniendo de esta forma una piel más joven, luminosa, con mejor textura, menos flácida y en mejores condiciones para recibir los tratamientos siguientes.
El principal objetivo de los rellenos dérmicos con ácido hialurónico fue reposicionar los tejidos con voluminización facial, en el caso específico de la paciente se realizaron 2 sesiones de rellenos, buscando además de la reposición de volúmenes perdidos, un efecto de tracción lateral de los tejidos o efecto “lifting”.
Durante la ejecución de este tratamiento se aplicó el nuevo concepto de “línea de los ligamentos”44 que es un concepto que ha sido introducido recientemente por algunos autores, entre ellos Dr. Sebastián Cotofana, que plantean una línea de ligamentos que se extiende desde la cresta temporal hasta la mandíbula, y que está formada por los ligamentos faciales más potentes, entre ellos: Adherencia del ligamento temporal (TLA), engrosamiento orbitario lateral (LOT), ligamento cigomático (ZL), ligamento mandibular (ML) (Figura 16)45, este concepto se basa en la disposición en la que se encuentran las capas de la cara y establece que medial a esta línea de ligamentos, las capas de la cara se encuentran en una disposición oblicua la superficie, mientras que lateral a esta línea de ligamentos, las capas de la cara se encuentran en una disposición paralela a la superficie, de tal manera que “la colocación de rellenos en estas capas faciales dispuestas de manera diferente, podría potencialmente producir diferentes efectos: la inyección medial a esta línea podría resultar en un efecto voluminizador, mientras que la inyección lateral podría resultar en un efecto lifting45.
“Generalmente los puntos de inyección de los rellenos faciales se eligen basándose únicamente en la pérdida de volumen del rostro, sin tener en cuenta la anatomía funcional de la región tratada”45 los estudios basados en la “línea de los ligamentos” combinan la anatomía y la disposición de las capas de la cara, para favorecer un resultado de una apariencia más joven.

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Fig. 16 Modelo virtual de la cara que muestra “Línea de los ligamentos”.
Imagen extraída de: Casabona G et al. “Lifting vs volumizing – The difference in facial minimally invasive procedures when respecting line of ligaments. Journal of Cosmetic Dermatology. Junio 201945.

En el caso concreto de la paciente, los rellenos dispuestos lateral a la línea de ligamentos para lograr este efecto “lifting”, correspondieron a los rellenos de la región temporal, región cigomática a nivel del arco cigomático, región preauricular, ángulo mandibular y reborde mandibular posterior. En el caso de la región temporal estudios recientes han reportado efectos de lifting o elevación de la parte inferior de la cara cuando la fosa temporal es inyectada46, los compartimientos grasos superficiales no descienden, sino que responden con un efecto lifting de los tejidos de la cara media e inferior46.

Con el relleno de ácido hialurónico logramos un efecto de tracción lateral de los tejidos o efecto lifting con soporte a 2 niveles: uno superior y uno inferior:

a. El efecto de tracción lateral de los tejidos con soporte superior, se logró con el relleno con ácido hialurónico de la región temporal y de la región cigomática.
B. El efecto de tracción lateral de los tejidos con soporte inferior, se logró con el relleno con ácido hialurónico del ángulo mandibular, reborde mandibular posterior y región preauricular.

Este efecto “lifting” o de tracción lateral de los tejidos lo podemos evidenciar principalmente en la atenuación del surco nasogeniano (Figura 17A) y la definición del contorno mandibular con atenuación del jowl (Figura 17B). Los rellenos dispuestos medial a la línea de ligamentos para lograr “efecto volumen” correspondieron a los rellenos de la región cigomática y región perioral. En el caso de la región cigomática se optó por una técnica de inyección radial fanning en dermis profunda, ya que estudios recientes han demostrado que existe una mayor respuesta tisular en cuanto a cambios en la superficie, al inyectar los compartimientos grasos mediales de la cara en un plano superficial que un plano profundo47 recuperando así el volumen perdido a nivel del pómulo en su proyección lateral y contrarrestando el descenso y desplazamiento por descolgamiento de las estructuras blandas de la cara; recuperando de esta manera la apariencia del pómulo en juventud (Figura 17C).
En el caso específico de la región perioral, se logró una atenuación e hidratación de las arrugas finas periorales, devolución de volumen y estructura en relación a los labios y compensación la eversión de las comisuras con el depósito de producto a este nivel, definición de reborde mandibular con disminución de laxitud y flacidez de los tejidos en este punto y relleno de pliegue mandibular o línea de marioneta y tejidos pre mandibulares, para lograr una atenuación del jowl, otorgando así, una apariencia más armónica del tercio inferior (Figura 17D).
Con respecto a la utilización de hilos PDO, en la zona de la mejilla se aplicó técnica de mallado con hilos monofilamentos para lograr una mejor textura de la piel además de su estiramiento gracias a los cambios tisulares que inducen la presencia de estos, tales como: la estimulación de fibroblastos con la consecuente formación de tejido fibroso, lo que refuerza a los tejidos blandos subyacentes, el aumento de la circulación en la zona lo que permite mejorar las características de la piel y aumento de la producción de colágeno favoreciendo a su elasticidad48. Con respecto al uso de hilos PDO espiculados a nivel del tejido submandibular, lo que se logró fue tensar la piel de los tejidos submandibulares y con ello ayudar a atenuar la flacidez de la papada y del jowl mediante la definición del contorno mandibular, otorgando una apariencia firme y definida gracias a las espículas o púas que presentan este tipo de hilos, que se fijan a la dermis y producen tracción de la piel en la zona con la consecuente formación de colágeno, lo que acentúa el efecto lifting49,50 (Figura 17E).

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Fig. 17A Atenuación de surco nasogeniano. Fig. 17B Definición de contorno mandibular y atenuación del jowl. Fig. 17C Proyección del pómulo. Fig. 17D Mejoras en la región perioral. Fig. 17E Resultados en la piel mediante uso de hilos PDO.

Con respecto al efecto de la toxina botulínica se logró una mejoría de las arrugas en dinámica asociadas a la función de los músculos inyectados, estos fueron músculo frontal, corrugadores, prócer y orbicular de los ojos, logrando así una apariencia más joven51 (Figura 18).

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Fig. 18 Resultados post aplicación de toxina botulínica tipo A.

Numerosos autores señalan que la combinación de técnicas mínimamente invasivas en Medicina Estética producen mejores y resultados más duraderos. Especialmente existen reportes orientados a los efectos complementarios y sinérgicos entre el uso combinado de toxina botulínica tipo A y el uso de rellenos con ácido hialurónico, produciendo resultados superiores tanto en la satisfacción del paciente, como en el resultado propio de la mejoría estética, demostrando que el uso combinado entre ellos aumenta la longevidad del agente de relleno ya que al reducir la actividad muscular, disminuye la absorción del material implantado y por ende aumenta la durabilidad del resultado estético52,53,54.
Es importante señalar que el número de sesiones de mantenimiento y la periodicidad, dependerán del grado de envejecimiento, las características de la piel, los hábitos y la capacidad monetaria de cada paciente; quedando a criterio del facultativo. Se recomiendan varias sesiones, debido a que el envejecimiento es un proceso progresivo.

CONCLUSIÓN

En la actualidad existen numerosas alternativas de tratamientos mínimamente invasivos para restablecer de forma natural el equilibrio entre las distintas estructuras faciales, sin embargo, el uso y combinación de éstas técnicas no es una ciencia exacta y así lo ha descrito la literatura. No obstante, lo que si es certero, es que todo procedimiento debe garantizar la seguridad del paciente y a la obtención de resultados naturales y duraderos para lo cual el conocimiento de la anatomía relacionado con la edad es de vital importancia para la buena praxis de un médico estético.

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