ARTÍCULO ORIGINAL

Revisado: Octubre de 2022. Publicado: Noviembre de 2022

La lipotransferencia facial como alternativa económica al rejuvenecimiento con ácido hialurónico

Autores: Tamayo Carbón AM1, Cuastumal Figueroa DK2

[Palabras clave: Lipotransferencia, rejuvenecimiento, ácido hialurónico]

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Autor de correspondencia:

Dra. Alicia Tamayo Carbón.
Correo electrónico: aliciatamayo67@gmail.com.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

RESUMEN

Introducción: El envejecimiento facial es la expresión de los cambios evolutivos resultantes de la acción de factores intrínsecos y extrínsecos sobre el organismo. El médico estético no está autorizado a realizar la lipotransferencia como procedimiento quirúrgico mayor, sin embargo, debe conocer su existencia como opción de relleno facial para aquellos pacientes que no pueden adquirir el ácido hialurónico y que se niegan a rejuvenecer con cicatrices.

Objetivo: Evaluar los resultados del rejuvenecimiento facial con lipoinjerto como alternativa económica al ácido hialurónico.

Método: Estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal para evaluar los resultados del relleno facial con lipoinjerto en 480 pacientes del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre enero de 2018 a diciembre de 2021.

Resultados: Predominaron las mujeres (88,6 %). En promedio tenían 47 años aproximadamente. En la evaluación de arrugas frontales, periorbitarias y líneas de marioneta existió mejoría significativa en el postoperatorio (<0,001). El grado de envejecimiento disminuyó también con cambios significativos. El 100 % expresó sentirse satisfecho con el resultado final. Se constató menor costo de la lipotransferencia respecto al ácido hialurónico.

Conclusiones: La lipotransferencia constituye una alternativa económica que ofrece resultados significativos en el rejuvenecimiento facial, aplicable a poblaciones con acceso limitado al ácido hialurónico.

1-Dra. C. Alicia María Tamayo Carbón, Especialista en segundo grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesora e investigadora auxiliar. Jefe de servicio. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Correo: aliciatamayo67@gmail. com ORCID https://orcid.org/0000-0002-5006-266x.
2-Dra. Diana Katherine Cuastumal Figueroa. Residente de tercer año de Cirugía Plástica y Caumatología Hospital clínico quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, correo electrónico: cuastumalkatherine7@gmail.com, ORCID 0000-0001-5277-281x

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento facial es la expresión de los cambios evolutivos resultantes de la acción de factores intrínsecos y extrínsecos sobre el organismo. La anatomía facial está compuesta por tres elementos principales: la cobertura cutánea, los tejidos blandos y el apoyo esquelético que da la forma a la cara. La edad es el factor más determinante del aspecto facial, seguido por el género y la etnicidad, a lo que se suma el fotodaño, los factores ambientales, la alimentación, el estrés y los hábitos tóxicos.1 En 1965 González-Ulloa2 hace referencia a que los cambios que se producen en la cara durante el envejecimiento son más complejos y afectan a la piel, al tejido adiposo, los músculos y los huesos faciales, además de los ligamentos de suspensión.
El envejecimiento del rostro refleja un complejo cambio morfológico que involucra dos elementos, la ptosis gravitacional y la deflación del volumen. El esqueleto óseo sufre reabsorción, los ligamentos suspensorios de las partes blandas pierden su fuerza tensil y generan ptosis de los tejidos que sustentan.3 El sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) pierde trofismo y se convierte en una estructura laxa al igual que la piel que degenera en colágeno y elastina. Estos fenómenos se manifiestan por cambios en las proporciones faciales, pliegues, manchas, arrugas, surcos, depresiones y flacidez ocasionadas por el envejecimiento que se expresa en falta de volumen o atrofia del tejido adiposo.4
Los conceptos tradicionales de envejecimiento, giran en torno a los cambios que ocurren por la laxitud de los tejidos blandos, influenciados por la fuerza de gravedad.5 En años recientes, se ha demostrado que muchos de los cambios cutáneos en la estructura facial son secundarios a la atrofia del tejido celular subcutáneo y la dinámica de los músculos faciales que modifica los compartimentos grasos además de provocar las ritides.6 Aunque históricamente la ritidoplastia fue ideada como un proceso ablativo para eliminar el excedente cutáneo facial, conforme se empezó a comprender la dinámica hística y los cambios propios del envejecimiento, se empezaron a proponer técnicas enfocadas en el reposicionamiento de los tejidos ptósicos a lo largo de su eje natural.7
La visión actual sobre el rejuvenecimiento facial, es un cambio de paradigma. El énfasis se ha alejado de las técnicas sustractivas anteriores para enfocarse más en métodos de restauración. Todos los viejos métodos de tratamiento se referían al tono muscular y al exceso de piel. En cambio, los nuevos apuntan a prevenir y restaurar la pérdida de volumen en los panículos adiposos faciales. Las técnicas más recientes están diseñadas para recuperar el volumen de tejido adiposo y contornear dicho tejido en un intento de lograr un rostro de aspecto más joven y natural. Ahora los protagonistas son las sustancias de relleno y el volumen.8
Las técnicas actuales de rejuvenecimiento facial son producto de años de refinamiento técnico y la máxima expresión de la destreza del cirujano plástico moderno. Las más recientes tendencias quirúrgicas, pretenden cambiar el objetivo de la ritidoplastia clásica como procedimiento ablativo, al reposicionamiento volumétrico sin tensión.9
El ácido hialurónico (AH) es un material de relleno reabsorbible, de origen sintético que se integra al organismo de forma natural. Se utiliza como sustancia voluminizadora con buenos resultados lo que lo convierte en una buena opción para tratamiento de arrugas. Se puede inyectar con agujas o cánulas y por método de depósito intradérmico, punto a punto, retrotrazado y en malla.10
El AH fue aislado por primera vez en 1934, y el tratamiento con fines comerciales inicia su uso en oftalmología a partir de 1942. Mantiene los niveles de humedad de la piel, ya que posee la propiedad de retener agua, contrarresta el efecto del envejecimiento en la piel, en particular la formación de arrugas, reemplazando el volumen de líquido perdido; además incrementa la producción de colágeno y afecta la morfología de los fibroblastos. Se popularizó por su efecto de rejuvenecimiento facial por reposición volumétrica con exitosos resultados, pero su producción sintética lo convierte en un producto muy costoso al que no todos tienen acceso.11,12
Por otro lado, en ocasiones, se requiere de grandes cantidades del mismo para recuperar las proporciones faciales del rostro joven, y aunque con un adecuado conocimiento de la anatomía y gran experticia en su aplicación se puede lograr un cambio notorio con solo 2 ml, hay personas que requieren más.13
La lipoinyección autóloga, es un tratamiento prometedor para el aumento de tejido blando, porque no lleva asociadas cicatrices por la incisión o complicaciones derivadas del uso de materiales extraños. Su utilización se ha extendido al campo de la cirugía estética, donde al combinar la liposucción de áreas faciales específicas con la lipoinyección con fines de eliminación de arrugas, se mejora el hundimiento facial.14
El médico estético no está autorizado a realizar la lipotransferencia como procedimiento quirúrgico mayor, esto se ha declarado por la ley como un intrusismo profesional, sin embargo, debe conocer a profundidad su existencia como opción de relleno facial por técnica mínimamente invasiva para aquellos pacientes que no pueden adquirir el AH y que se niegan a rejuvenecer con cicatrices de ritidectomia.15
El tejido adiposo además de ser la reserva de lípidos, es un órgano endocrino que produce una variedad de hormonas como leptina y adiponectina que regulan la homeostasis y citoquinas que regulan el metabolismo e influyen en la composición corporal. Constituye una fuente importante de células madre adultas. Se puede emplear en forma de macroinjerto, microinjerto y nanoinjerto.16 Su aplicación e indicación especifica se puede relacionar con las inyecciones del AH, si se asocia el macroinjerto al AH más reticulado (denso) que a través de la retención de agua aporta más volumen y que se debe colocar en plano profundo, al igual que el macroinjerto que requiere garantizar su mayor vascularización a expensas del plano muscular.17
El microinjerto sería el homólogo del AH de reticulación intermedia en el que el plano de colocación es más superficial y el nanoinjerto sería útil en contorno de labios, ojeras, y mesoterapia como el AH para líneas finas, útil en la reconformación de detalles, bordes, y el relleno de surcos finos con piel delgada como cobertura.18
Desde el año 2018 se está aplicando en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de Cuba la lipoinyección facial basado en los principios de relleno con AH, con los mismos puntos de abordaje y similares técnicas de infiltración con cánula o aguja, esta última en caso del nanofat con resultados satisfactorios. Se realiza la presente investigación con el objetivo de evaluar los resultados del rejuvenecimiento facial con lipoinjerto como alternativa económica al AH a partir de la mejoría de los signos de envejecimiento a nivel frontal, periorbitario y peribucal, la modificación en la escala de envejecimiento general, así como la satisfacción de los pacientes.

MÉTODO

Estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal para evaluar los resultados del rejuvenecimiento facial con lipoinjerto como alternativa al AH en el Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre enero de 2018 a diciembre de 2021.
Se incluyeron pacientes en edades comprendidas entre 25 y 60 años, sin distinción de sexo, con exámenes complementarios dentro de límites normales, voluntariedad de participar en el estudio previo consentimiento informado por escrito. Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos o coagulopatías, con tendencia al queloide, enfermedades crónicas descompensadas, infección cutánea o sistémica, con antecedentes de haberse realizado lipotransferencia facial o inyectado otras sustancias como relleno en la cara, pacientes cuyas expectativas no se podrían lograr con el procedimiento, mujeres embarazadas o lactando, fumadores y con ingestión de medicamentos que comprometan la cicatrización o coagulación. Se tuvo en cuenta como criterios de salida la aparición de eventos adversos graves o muy graves, con relación de causalidad demostrada con respecto a las terapias en estudio, pacientes que después de haber iniciado el estudio no desearon continuar en el mismo y que no acudieron a las consultas programadas, posterior a la intervención quirúrgica.
La muestra quedó constituida por 480 pacientes que cumplieron con los criterios de selección en el periodo comprendido entre enero de 2018 a diciembre de 2021.

Operacionalización de las variables

Grado de envejecimiento: Según la clasificación de Richard Glogau.19

Arrugas en región frontal: Se clasificaron según escala de calificación validada para las líneas de la frente.20

Arrugas en región periorbitaria: Se clasificaron según escala de calificación validada para patas de gallo.21

Pliegues en comisuras de los labios: Se clasificaron según escala de calificación validada para líneas de marionetas.22

Estado de satisfacción: Se determinó de acuerdo a la satisfacción de los pacientes según los resultados del procedimiento practicado. Categorías: Satisfecho: paciente que se muestra y expresa de forma verbal satisfacción por el resultado final del procedimiento transcurridos doce meses, en concordancia con sus expectativas. No satisfecho: paciente que expresa de forma verbal que no está conforme con el resultado estético final del procedimiento transcurridos doce meses, en discordancia con sus expectativas.

Impacto económico: Costo total tratamiento con AH. Costo total tratamiento con lipotransferencia facial.

Técnicas y procedimientos

Evaluación clínica preoperatoria más registro fotográfico.
Examen físico a cada paciente para planificar el área de intervención.
Identificación de surcos, arrugas, flacidez, depresiones, manchas, pliegues.
Identificación por pinzamiento de nódulos o quistes de productos de relleno inyectados previamente. (En caso de no haber sido reportado por el paciente)
Determinación de relación o vacío entre la piel y el esqueleto óseo, con énfasis a nivel infraorbitario y mandibular.

Procedimiento quirúrgico

Marcación de la zona donante a nivel de región periumbilical con un diámetro de 10 cm aproximadamente. Asepsia y antisepsia, infiltración de la anestesia local con lidocaína 0.5 %, en la parte interna del ombligo con el objetivo de realizar una incisión puntiforme para permitir el ingreso de la cánula de infiltración anestésica. Infiltración de solución anestésica de Klein modificada23 en zona periumbilical con cánula de múltiples orificios de salida para distribución uniforme. Se realizó la lipoaspiración mediante jeringas de 20 mL conectadas a cánulas de lipoaspiración de 3 mm de diámetro y con una presión de succión que no supere la mitad de la jeringa con el émbolo. Una vez obtenido el tejido graso suficiente para la muestra, que se ajusta a los requerimientos individuales de cada paciente y puede ser hasta 80 mL, se realizó control de la hemostasia de la zona donante y cierre de la incisión.
Se continuó con la preparación de la grasa. Se decantó por 10 minutos. Se eliminaron los restos hemáticos y anestésicos por gravedad, el producto resultante es el macroinjerto empleado en la zona temporal, pómulos y mentón. Se centrifugó a 3000 revoluciones por minuto (rpm) durante tres minutos y el nivel intermedio obtenido correspondiente a tejido adiposo concentrado, considerado microinjerto se utilizó en surcos nasogenianos (SNG), glabela y región frontal. Posteriormente se emulsionó con 30 pases de fractura de los adipocitos que se trasvasaron entre dos jeringas de 10 mL conectadas con transfer que van desde 2.0 mm hasta los 0.7 mm, el producto emulsionado se filtró a través de malla de 500 mm en la que queda retenida la matriz extracelular y se obtiene el nanoinjerto inyectado en ojeras, arrugas finas, código de barras y para realizar un mallado intradérmico. El tejido adiposo procesado se colocó en jeringas de 1 cc para su infiltración. Luego de realizar la asepsia con hibitane acuoso, en la zona receptora respectiva de la región facial, se hizo un bloqueo anestésico de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. Así mismo, se infiltró en forma de pápula el sitio para el orifico de entrada de la cánula, cuyo punto de abordaje se realizó con aguja 23 para perforar la piel. Dichos puntos fueron planificados de forma simétrica a nivel del triquion, a un 1 cm del canto externo de ambos ojos y a 1 cm de la comisura bucal. El punto del triquion permitió la infiltración de la zona frontal y glabelar. El punto temporal alcanzó la fosa temporal, cola de la ceja, pómulo y región preauricular, y el punto de la comisura el área peribucal, dio acceso al SNG, labio superior, labio inferior y mentón. Por último, se aplicó en la zona a rejuvenecer hasta lograr la simetría en la cara y el volumen en armonía con su contextura física, con cánulas de 3 mm o menos de diámetro en relación con el grosor de la piel, de un solo orificio distal y punta roma. Se inyectó en retrotrazado en las regiones faciales señaladas. Se colocó el relleno en microdepósitos y diferentes planos hasta que se logró corregir el defecto.
Cuidados posoperatorios: Lavado diario de cara, evitar apoyar el área receptora, presionar la zona donante, no realizar esfuerzos físicos, no dormir de lado ni boca abajo, no exponerse al sol, ni al vapor. Uso de antibióticos profilácticos por vía oral. El seguimiento se realizó de forma ambulatoria. Se les orientó la consulta a los cuatro días de posoperatorio, al mes, a los tres, a los seis y doce meses posteriores. Se retiraron puntos de la zona donante a los siete días. (Figura 1 y 2)

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Fig. 1 Preoperatorio y posoperatorio lipotransferencia facial. Fig. 1A Preoperatorio vista frontal. Fig. 1B Posoperatorio doce meses vista frontal Fig. 1C Posoperatorio vista lateral. Fig. 1D Posoperatorio doce meses vista lateral.

Fig. 2 Preoperatorio y posoperatorio lipotransferencia facial. Fig. 2A Preoperatorio vista frontal. Fig. 2B Posoperatorio doce meses vista frontal.

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Fig. 3 Preoperatorio y posoperatorio lipotransferencia facial. Fig. 3A Preoperatorio vista frontal. Fig. 3B Posoperatorio doce meses vista frontal.

Fig. 4 Preoperatorio y posoperatorio lipotransferencia facial. Fig. 4A Preoperatorio vista frontal. Fig. 4B Posoperatorio doce meses vista frontal.

Para la toma de fotografías el paciente se colocó en posición recta estática y se tomaron imágenes en las vistas frontales, laterales y oblicuas derecha e izquierda en un local con iluminación adecuada para tal fin. Con el propósito de disminuir sesgos en las mediciones, las fotografías fueron tomadas por la misma persona (investigadora), se utilizó la misma cámara fotográfica (cámara Olympus de 10 megapíxeles) y el mismo sitio. Se tuvo presente mantener igual iluminación y distancia entre el equipo fotográfico y el paciente. Las fotografías se almacenaron en formato JPG, se guardaron en una carpeta junto a un documento portador de la identificación del paciente, la localización anatómica de la imagen, su descripción y el tiempo de evolución. La autora de la investigación funcionó como coordinadora de las acciones de diagnóstico y evaluación de los pacientes.
La información obtenida se trasladó a una base de datos mediante la aplicación Excel Microsoft Office versión XP, la que posteriormente se exportó al sistema SPSS versión 23.0 para su análisis. Se utilizó el programa estadístico Epidat 3.1 para realizar las estimaciones de las medidas del efecto del tratamiento en estudio sobre el envejecimiento facial. Las variables cualitativas fueron resumidas en números absolutos y porcentajes. Las variables cuantitativas en media y desviación estándar.
Se utilizó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para la comparación de proporciones relacionadas inicial/final del tratamiento. Se prefijó un nivel de significación α=0,05 en todas las pruebas de hipótesis.
Se expusieron los resultados y se compararon con la literatura existente a nivel nacional e internacional. Se discutieron los hallazgos en base a los objetivos planteados. Finalmente se verificaron las coincidencias y las contradicciones en relación a la investigación propuesta y otros estudios afines, lo que permitió arribar a las conclusiones del estudio.

Consideraciones éticas

La investigación se realizó desde el punto de vista ético conforme a lo establecido en la 64ª Asamblea General de la Declaración de Helsinki24, que sesionó en Fortaleza, Brasil, en octubre de 2013. Se garantizó la confidencialidad de la información, como requerimiento de los principios éticos asumidos en el estudio. Quedó resguardada y solo será utilizada con fines investigativos o docentes. Los pacientes dieron su consentimiento para el uso y publicación de sus imágenes fotográficas para mostrar los resultados.

RESULTADOS

En los pacientes estudiados, existió un predominio del sexo femenino (425 pacientes; 88,6%). En promedio tenían 47 años aproximadamente. Antes de la intervención, el mayor porcentaje de los sujetos presentaba arrugas finas en reposo y líneas más profundas con expresión facial (40,0%). Posterior al tratamiento se constató mejoría en todos los pacientes. Quedaron sin arrugas 124 pacientes (25,8%), y 177 (37%) finalizaron sin arrugas en reposo (solo líneas finas con expresión facial), que constituyen la mayoría de los casos con cambios significativos (p < 0,001). (Tabla 1)

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Tabla 1. Distribución de pacientes al inicio y al año posterior al tratamiento según arrugas en región frontal.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Al describir los resultados en la región periorbitaria se apreció que, antes del tratamiento, con mayor frecuencia se observaron pacientes con arrugas tipo patas de gallo moderadas y severas con igual porcentaje. (42,9%) Posterior a la intervención, se constató una mejoría donde el mayor porcentaje pasó a tener arrugas moderadas (165 pacientes; 34,3 %) y muy finas (150 pacientes; 31,4 %). Además, se lograron eliminar las arrugas en 69 pacientes (14,3 %) en esta región facial. Los cambios encontrados fueron significativos en ambos conjuntos tratados (p <0,001). (Tabla 2).

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Tabla 2. Distribución de pacientes al inicio y al año posterior al tratamiento según arrugas en región periorbitaria.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Antes de la intervención, el 37,1 % de los pacientes tenía pliegues moderadamente profundos con rasgos claros en apariencia normal pero no cuando se estiraban. En orden de frecuencia, se constataron pliegues extremadamente largos y profundos perjudiciales para la apariencia facial en 165 casos (34,3 %).

Al año de la intervención la mayor frecuencia correspondió a pacientes sin pliegue visible, con línea continua de la piel (206 casos; 42,9 %). En 27 de ellos, estaban desde el inicio en esta categoría; el 25,6 % presentó pliegues moderadamente profundos y el 22,9 % poco profundo. Ningún paciente permaneció en la categoría de mayor envejecimiento de esta región facial. Se encontraron diferencias significativas antes/después de la intervención (p < 0,001). (Tabla 3)

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Tabla 3. Distribución de pacientes al inicio y al año posterior al tratamiento según pliegues en comisuras de los labios.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Al describir el grado de envejecimiento, se observó que el mayor porcentaje correspondió a pacientes con tipo III 275 pacientes (57,2%); el tipo IV se constató menos frecuente (14,2%). Al año de tratamiento el mayor porcentaje de pacientes se clasificó en la categoría II 282 pacientes (58,8%); 130 pacientes rejuvenecieron a la categoría I (27%) y el resto 68 (14,2%) quedó en la categoría III, sin reportarse pacientes con envejecimiento por encima de esta. Se encontraron diferencias significativas respecto al grado de envejecimiento (p<0,001) (Tabla 4)

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Tabla 4. Distribución de pacientes según grado de envejecimiento.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Respecto a la satisfacción de los pacientes al término del seguimiento, el 100% expresó sentirse satisfecho con el resultado final del procedimiento, en concordancia con sus expectativas. La totalidad de la muestra presentó mejoría clínica y en la calidad de piel lo que se tradujo en satisfacción.

En ficha técnica realizada en hospital estatal que brinda servicio gratis a pacientes según regulaciones del ministerio de salud pública en Cuba se comprobó una disminución de los costos en el rejuvenecimiento facial realizado con tejido graso autólogo en comparación con el uso de relleno facial con AH. (Tabla 5)

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Tabla 5. Ficha de diferencia de costos entre rejuvenecimiento con tejido adiposo y AH.

Fuente: Datos departamento de contabilidad

DISCUSIÓN

Aunque la tendencia de la población en general es rejuvenecer con AH, la no disponibilidad del mismo en el territorio nacional ha hecho que se popularice la lipotransferencia como método de relleno, siendo cada vez más jóvenes los pacientes que solicitan dicho procedimiento en las consultas de cirugía plástica en el Hospital Hermanos Ameijeiras.
En el presente estudio la mayoría de los pacientes se encontraron entre la cuarta y quinta década de vida, en correspondencia con Girard y cols25 quienes utilizan el método de centrifugación de tejido graso y la edad promedio es de 45 años, lo que puede estar relacionado con el período en que el envejecimiento se muestra más por pérdida de volumen y cambio de las proporciones faciales que por los efectos de la gravedad con secundario descenso de los tejidos.26
En la actualidad, las mujeres y hombres perciben de manera precoz las imperfecciones estéticas por lo que demandan a menor edad la corrección de estas.27 De ahí que en el presente estudio se incluyeron pacientes desde los 25 años. Luna y cols28 en el 2000, examinan 160 pacientes de 20 a 60 años de edad y concluyen que la ptosis de los tejidos blandos se inicia a partir de los 30 años, con acentuación después de los 50. Resultados similares a los de esta serie; pero se difiere con los de Botti y cols29 y Song y cols30 con una media de edades de 28 y 56 años, respectivamente.
Referente al sexo, el resultado se correspondió con lo informado a nivel internacional. Son las mujeres las que más solicitan procedimientos estéticos, según resultado de la encuesta internacional anual sobre procedimientos estéticos cosméticos (ISAPS).31 En el presente estudio, la proporción de mujeres fue superior a los hombres, similar al estudio publicado por Pranti y cols14 en el 2021 cuya relación fue 3:1.
La región frontal, aunque subvalorada en el proceso de envejecimiento facial es una de las zonas que más se afecta por la exposición solar, que más se modifica con la mímica facial y la expresión de emociones por lo que presentan mayor ritidosis con atrofia del tejido celular subcutáneo. Su evaluación se realizó de forma estática y dinámica en el pre y posoperatorio. Muy pocos estudios, evalúan los cambios en el tercio superior y los que lo hacen están encaminados a los resultados del uso de toxina botulínica y plasma rico en plaquetas porque se asocian más las arrugas frontales a la contracción muscular.32,33 De las cinco categorías de clasificación evolutiva de las arrugas frontales, la cinco y la cuatro fueron las que predominaron en el diagnóstico preoperatorio, seguida de la tres. No hubo pacientes incluidos en las dos categorías inferiores en el momento inicial. Un año posterior a la lipotransferencia, todos los pacientes mejoraron de forma significativa con una diferencia que mostró un salto hacia la mejoría en dos escalones con desaparición de las arrugas en algunos pacientes. Cabe resaltar que, aunque el proceso de envejecimiento es uniforme en todos los tejidos a nivel facial, en un mismo paciente se pueden observar áreas más envejecidas que otras, pues al proceso intrínseco cronológico se suma el resultado de las fuerzas externas más la acción repetida de la contracción muscular y mímica facial, el fotodaño en las áreas más expuestas y la toxicidad ambiental. Es por esto que en un mismo paciente una unidad estética puede mostrar mayor mejoría que otra lo cual no interfiere en el resultado final.
Al igual que con otras arrugas faciales, la pérdida gradual y la desorganización de las fibras de colágeno y elastina, la disminución de la elasticidad de la piel, las expresiones faciales, la contracción del orbicular de los ojos, los músculos que controlan las expresiones faciales y el cierre de los párpados, puede acentuar la apariencia de las patas de gallo.21
En la región periorbitaria, existió mejoría que se relaciona con el estiramiento de la piel de esa zona, el aumento de la turgencia a ese nivel secundario al relleno de la región temporal y los pómulos. Esto no solo resultó en expansión volumétrica, sino también en la formación de nuevo colágeno que tensó la piel debido a la presencia de las ASC que fomentan la regeneración reparadora. Su diferenciación estimula la producción de grandes cantidades de proteína de colágeno tipo I y cantidades más pequeñas de tipo V y VI, regeneración de fibroblastos y secreción de matriz celular, todo lo cual en conjunto ayuda a reparar la ruptura dérmica, reconstruir y rehabilitar la estructura de la piel y de esta forma elimina las arrugas.34 Esto concuerda con lo que afirman Mojallal y cols35 al referirse que las inyecciones subcutáneas de tejido graso logran que la piel parezca más joven.
Las líneas de marioneta se forman como arrugas curvilíneas que se extienden hacia abajo desde las comisuras orales. La aparición de dichas líneas es más evidente después de los cincuenta años22, lo que justifica que en este estudio cuya media de edad fue inferior a 50 años, sea menor el número de pacientes diagnosticados antes del procedimiento quirúrgico con pliegues extremadamente largos y profundos perjudiciales para la apariencia facial. El mayor número de pacientes quedaron en la clasificación de pliegues moderadamente profundos, con rasgos claros en apariencia normal; pero no cuando se estiran. Se evidenció una evolución satisfactoria a los doce meses del lipoinjerto con la inclusión de la mitad de la muestra en la categoría sin pliegue visible. La lipotransferencia por la reposición volumétrica que aporta, constituye un tratamiento ideal para la corrección de dicho signo de envejecimiento, de acuerdo con este planteamiento, fueron los resultados obtenidos en el presente estudio. La mayoría de las publicaciones sobre relleno del área peribucal se refieren al uso de otras sustancias con buenos resultados también. En base a estos efectos se insiste en el uso del tejido adiposo con la ventaja de ser un material autólogo.36 El lipoinjerto autólogo también mejora la calidad de la piel facial como describieron por primera vez Coleman y cols en 2006.37 Las células madre derivadas del tejido adiposo (ASC) que residen en la fracción vascular del estroma del lipoinjerto contribuyen al rejuvenecimiento de la piel con aumento de la elasticidad, color más homogéneo y suavidad de la textura.36
En el transcurso de la investigación, se pudo apreciar que las lesiones que existían en la piel mejoraron con la terapéutica impuesta y esta mejoría estuvo relacionada con el tiempo pues la cantidad de lesiones existentes mejoraron e inclusive algunas desaparecieron. Se describe, que al aplicar ASC estas tienen un efecto de regeneración, bioestimulación de la piel y ayudan a revertir los efectos del fotoenvejecimiento a través de la regeneración de la microcirculación y el colágeno mediante la liberación de factores de crecimiento.38
Toda intervención quirúrgica, representa una agresión hacia el cuerpo del paciente. Se trata de un procedimiento que implica temor, dolor y que está sujeto a riesgos y complicaciones, poco frecuentes en la lipotransferencia. Entre ellas, se incluyen las reacciones locales del sitio de inyección, significativas y evidentes hasta dos semanas después del procedimiento, reacción alérgica al anestésico, los cambios de pigmentación causados por la ruptura de vasos sanguíneos que se autolimita y resuelve en semanas posteriores a la intervención, calcificaciones, aspecto distorsionado si se realiza una sobrecorrección, sangrado perioperatorio, granuloma, perforación de mucosas, cicatriz hipertrófica, trastornos hemorrágicos como hematomas y equimosis que es el más común y puede ocurrir hasta en 68 % de los pacientes, debido a laceración inadvertida de pequeños vasos sanguíneos, seromas en la zona donante o receptora, infección causada con mayor frecuencia por Estreptococos o Estafilococos, fibrosis, nódulos no inflamatorios visibles y palpables en área donde la piel que cubre el relleno es muy delgada, nódulos inflamatorios a consecuencia de un proceso fibrótico por reacción a cuerpo extraño y embolismos grasos, pero estos son raros, mínimos y prevenibles. Lo más frecuente es experimentar dolor e inflamación y el inconveniente más importante es la reabsorción del producto inyectado.30, 40
No se constataron eventos adversos, ni infección en la consulta de seguimiento, a pesar de incluir en la técnica dos áreas quirúrgicas: la donante y la receptora, lo cual aumenta el riesgo, aunque se cumplan las normas de asepsia y antisepsia. Múltiples autores39, 41, 42 señalan con frecuencia enrojecimiento y edema local crónico considerados parte del proceso inflamatorio inicial. Gerth y cols43, por su parte presentan un caso de hematoma en el sitio donante y Wu y cols44, dos casos de eritema posoperatorio. En el presente estudio solo se observó el edema en párpados inferiores que se considera parte del posoperatorio normal y que no excedió los treinta días.
El primer metanálisis elaborado por Krastev y cols41, muestra 45 estudios donde se evalúa la seguridad de la lipotransferencia a corto y largo plazo. Se documentan 65 complicaciones en un total de 1,755 procedimientos (3,7 %), de las cuales la mayoría son asimetrías o irregularidades posteriores, solo dos (0,1 %) infecciones, dos casos de necrosis grasa (0,1 %) y 10 hematomas (0,6 %). En el presente estudio no se presentaron ninguna de estas complicaciones. Groen y cols45, en otro metanálisis realizado en base a 12 estudios determinan una tasa de complicaciones de la lipotransferencia en un 6 %. Después de un seguimiento medio a 15,8 meses en 1,205 pacientes, el hematoma y la equimosis son las más encontradas (5 %), seguidos de necrosis grasa y quistes oleosos (2 %), distribución irregular (2 %) e infecciones (1 %). Ninguna de ellas, se presentaron en la presente investigación.
La transferencia de grasa de modo general reduce la profundidad y número de arrugas en la cara, además de modificar el color, textura y la calidad de piel.41
En cirugía plástica, la satisfacción del paciente es uno de los objetivos finales de las intervenciones. La valoración y medición de las percepciones de estos es de vital importancia. La insatisfacción con respecto a los resultados de un procedimiento de transferencia de grasa también constituye un riesgo.45
Los pacientes informaron gran satisfacción con los resultados estéticos de esta técnica, además de un aumento de la suavidad de la piel. La ausencia de incisiones y puntos de sutura son un gran valor agregado al posoperatorio.
Estudios sobre injertos grasos faciales realizados, sobre satisfacción de pacientes, como los descritos por Del Vecchyo y cols46 y Blanco y cols47, refieren satisfacción, durabilidad a largo plazo, con una gran ventaja en el uso de grasa autóloga por su relación costo-beneficio, resultados satisfactorios por su permanencia y estabilidad en el tiempo. A pesar de la disminución del volumen del injerto, todos los pacientes tuvieron mejoría después de la intervención, en comparación con la apariencia que presentaban antes de la misma. Un total de nueve estudios acerca de lipotransferencia, informan una tasa de satisfacción en pacientes de 81 % y en cirujanos de 89 % en una escala análoga visual en el posoperatorio.48
La actual discrepancia acerca de los costos de procedimientos mínimamente invasivos para el rejuvenecimiento facial va en aumento. En el sector privado la lipotransferencia es un procedimiento con un mayor costo económico, comparado con el AH, debido a que se requiere un especialista en cirugía plástica con capacitación suficiente; un quirófano para cirugía ambulatoria; máquina centrífuga; y todo el instrumental quirúrgico especifico y material gastable, que sumado representa aproximadamente un costo de 800 dólares.49 Estos resultados no concuerdan con nuestra investigación cuyo costo a nivel de hospital estatal se reduce a más de la mitad. Por otro lado, el AH se puede aplicar en consultorio, requiere de un médico capacitado para la realización de dicho procedimiento y el costo aproximado es de 250 dólares por vial, por lo que la suma final dependerá de las necesidades individuales de cada paciente y a mayor relleno, mayor costo. A esto se suma la necesidad de la aplicación repetida del producto cada seis a doce meses por tratarse de un material reabsorbible, lo que también incrementa costos y riesgo de complicaciones.49 En la lipotransferencia, aunque el injerto se reabsorbe en un porcentaje lo que sobrevive es permanente convirtiéndola en una alternativa más económica en los pacientes con lipoatrofia senil marcada.50

CONCLUSIONES

La lipotransferencia constituye una alternativa económica que ofrece resultados significativos en el rejuvenecimiento facial, aplicable a poblaciones con acceso limitado al AH.

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